Realidad actual y expectativas razonables para una medicina personalizada sostenible
Cuando la actual segunda ola de la Covid-19 parecía –en aquel momento– solo una posible amenaza y aún no un escenario real, cuatro reconocidos expertos del sector industrial, el mundo académico, la elaboración de políticas y la investigación clínica se reunieron en un escenario híbrido físico-virtual durante la presentación del Informe de la BioRegión. Mirada en perspectiva del sector de las ciencias de la vida y la salud: Retos en adelante. El acto, celebrado a finales de septiembre, pretendía dar respuesta a las principales preguntas sobre medicina personalizada y más allá de este ámbito.
Cuando la actual segunda ola de la Covid-19 parecía –en aquel momento– sólo una posible amenaza y aún no un escenario real, cuatro reconocidos expertos del sector industrial, el mundo académico, la elaboración de políticas y la investigación clínica se reunieron en un escenario híbrido físico-virtual durante la presentación del Informe de la BioRegión. Mirada en perspectiva del sector de las ciencias de la vida y la salud: Retos en adelante. El acto, celebrado a finales de septiembre, pretendía dar respuesta a las principales preguntas sobre medicina personalizada y más allá de este ámbito.
¿La medicina personalizada es el escenario definitivo de lucha contra la Covid-19?
¿Puede convertirse la Covid-19 en la próxima área terapéutica paradigmática para el diagnóstico y los tratamientos personalizados? Si bien en 2019 esta posición estaba ocupada por la oncología, seguida de las enfermedades cardiovasculares y neurodegenerativas, ahora la velocidad y ferocidad de la Covid-19 y la enorme variabilidad en el curso y la gravedad de la enfermedad pueden haber puesto en cuestión estas expectativas.
Según Antoni Andreu, ponente en el debate organizado por Biocat con el apoyo de la biotecnológica Amgen y EATRIS (Infraestructura Europea para la Medicina Traslacional), la Covid-19 es el paradigma perfecto para la medicina personalizada (MP). ¿Por qué un paciente de 95 años infectado por SARS-CoV-2 que sufre múltiples comorbilidades no presenta ninguna sintomatología, mientras que una paciente sana de 25 desarrolla una terrible tormenta de citocinas y, finalmente, muere? La respuesta radica en el sistema inmunitario, la firma individual propia que desarrollamos a lo largo de la vida. Y probablemente este será el próximo gran reto del 2021: luchar, además de entender y diseñar estrategias que sin duda nos acercarán a un enfoque más personalizado.
Hoja de ruta de la MP: ¿qué hay que afrontar primero?
Para que la medicina personalizada evolucione, sin embargo, debemos avanzar globalmente en varias direcciones. ICPerMed (el Consorcio Internacional de Medicina Personalizada) destaca en su documento Visión 2030 cuatro caminos por recorrer: 1) datos y tecnología, 2) sinergias intersectoriales, 3) reformas de los sistemas de salud y 4) educación. Una encuesta llevada a cabo entre el público conectado a la sesión dio como opción más votada (55%) las reformas de los sistemas de salud, seguida de sinergias intersectoriales, retos de datos y enfoques educativos. Para Fina Lladós, Directora General de Amgen Iberia, la colaboración intersectorial es fundamental, ya que la medicina personalizada ha aumentado la necesidad de tener variedad de expertos y fuentes de conocimiento. La doctora Lladós concedió la segunda y tercera posición al registro y el intercambio de datos, y a la concienciación de la importancia de la PM. “Nosotros, como sociedad, somos futuros pacientes” y, si entendemos la importancia de la MP, impulsaremos mejores tratamientos de una manera más eficiente y, como consecuencia, los sistemas sanitarios recibirán las reformas necesarias.
Enriqueta Felip, responsable de la Unidad de Cáncer Torácico del Hospital Universitario de la Vall d'Hebron, coincidió con Lladós en la importancia de la colaboración intersectorial: aumentar las sinergias entre los diferentes grupos de interés es crucial para desarrollar un programa exitoso sobre medicina personalizada en su área de especialidad, la oncología, que incluya un pre-screening molecular de alta calidad, un estándar asistencial y empresas farmacéuticas que desarrollen medicamentos para subconjuntos de pacientes. Los registros son cruciales: incluso la FDA está abierta a la “osibilidad de aprobar medicamentos para alteraciones moleculares poco frecuentes basadas en registros. “Aumentar las sinergias es el primer paso de esta aventura”, dijo la doctora Felip.
No podemos olvidar ninguno de estos cuatro pilares (aspectos de datos, sinergias intersectoriales, reformas sanitarias y enfoque educativo), ya que sustentan esta transformación, de la misma forma que las mesas se sostienen sobre cuatro patas. Toni Andreu, director científico de EATRIS, estuvo de acuerdo en que estos cuatro pilares son los principales retos y oportunidades para el desarrollo y la adopción de la agenda global de la MP, ya que implican una completa reingeniería del sistema. “Debemos hacer ingeniería inversa del proceso”, dijo Andreu. La ciencia proporciona grandes herramientas e identifica objetivos y biomarcadores para el tratamiento adecuado en el momento correcto, pero debemos incidir en la agenda de los responsables políticos encargados en última instancia de reestructurar los sistemas de salud. Y esto debe hacerse mediante la cooperación entre todas las partes interesadas que participan en el proceso: el mundo académico, el industrial y la comunidad de pacientes, para ayudar a los responsables políticos a rechazar la idea de que la medicina personalizada es cara y que provoca tensión entre la asistencia sanitaria colectiva e individual.
Su compañero en EATRIS Edwin van de Ketterij, director clínico del proyecto EATRIS-ERIC, prefirió enfatizar los datos y la tecnología, y como éstas revierten en todos los sectores. Tomemos como ejemplo los registros electrónicos de datos. Las herramientas electrónicas que utilizan diferentes hospitales de un mismo país son diversas. Estos sistemas no están estandarizados y los datos no se pueden combinar en conjuntos más grandes. Ketterij instó a todos a apoyar proyectos como IMI Ehden (Red Europea de Datos de Salud), para estandarizar los registros electrónicos de salud, biomarcadores y datos multiómicos en Europa. Los hospitales pueden solicitar subvenciones para estandarizar sus sistemas. Pero Ketterij también se refirió a la educación como gran reto. Las personas que actualmente trabajan en salud deberán reciclarse y capacitar en el uso de nuevos datos y nuevos sistemas. Los currículos educativos han de abordar este reto ahora, porque en 2030, cuando la Visión ICPerMed sea una realidad, ya será demasiado tarde.
¿La medicina actual ya es personalizada? ¿La industria, la academia, la investigación clínica y los agentes de toma de decisiones lo están haciendo lo mejor posible?
Logros actuales
La directora general de Amgen Iberia, Fina Lladós, expresó su contribución como empresa líder biofarmacéutica, gracias a sus tres puntos fuertes: genética humana, ingeniería molecular y biología de sistemas. En 2012, el grupo estadounidense Amgen comenzó a centrarse en la genética y adquirió el cazador de genes islandés Decode para correlacionar la genética con enfermedades y validar terapias. Amgen tiene un amplio conjunto de herramientas de modalidades de fármacos para liderar un nuevo enfoque del descubrimiento de medicamentos. Este enfoque busca obtener conocimientos biológicos profundos sobre la enfermedad antes de seleccionar la herramienta óptima para abordarla. Lladós también hizo referencia a que Amgen actualmente utiliza enfoques de medicina personalizada con 25 moléculas para la oncología.
EATRIS también tiene mucho que decir, como organización que refleja los retos y las oportunidades de la medicina traslacional en Europa, desde la investigación básica hasta la clínica. Creada por la Comisión Europea hace unos diez años, representa el esfuerzo compartido de trece países a través de una red de unos 120 institutos de investigación biomédica. Tal como afirma su director científico, las comunidades española y catalana son muy activas en EATRIS, y el Instituto de Investigación Vall d'Hebron lidera toda la comunidad científica española. Para Toni Andreu, la medicina personalizada es un gran escenario para la cooperación. Uno de los mejores ejemplos es EATRIS Plus, el proyecto insignia de MP financiado por la Comisión Europea (en el que también participa Biocat como socio), que tiene la intención de desarrollar nuevas herramientas para ir más allá de la medicina genómica, porque la complejidad de las enfermedades humanas va más allá del conocimiento genómico. EATRIS Plus contribuirá, entre otros, con nuevas herramientas para un enfoque multiómico y un marco mental común para acelerar el desarrollo y la adopción de la MP.
Como oncóloga médica que trabaja en un hospital de Barcelona, el departamento de Enriqueta Felip visita cada año 5.000 nuevos pacientes con cáncer, de los cuales más de 3.500 necesitarán terapia sistémica. Los pacientes eran tratados antiguamente con cirugía, bioterapia o quimioterapia, según la ubicación de su enfermedad: pulmón, mama, colon... Pero en la última década los marcadores moleculares han marcado la diferencia. Para los pacientes con cáncer, la medicina de precisión es una realidad. Por ejemplo, para conocer el riesgo de recurrencia en pacientes con cáncer de mama, debemos buscar la concordancia de algunas alteraciones genómicas; o en pacientes con cáncer de colon, debemos comprobar el estado de la familia de oncogenes RAS y, con pacientes con cáncer de pulmón, probamos mutaciones EGFR (receptor de factor de crecimiento epidérmico) y reorganizaciones ALK y ROS antes de comenzar cualquier tratamiento, igual que en los pacientes con melanoma, con los que también probamos si hay mutaciones BRAF de protooncogéno.
Retos
Para una empresa como Amgen, desbloquear el potencial de la MP podría implicar trabajar con los responsables políticos en tres áreas: 1) aplicar, modelar y simular diferentes ensayos clínicos para acelerar el desarrollo, 2) proporcionar un ejemplo de cómo adaptar los ensayos clínicos a poblaciones reducidas, y 3) utilizar pruebas del mundo real para entender qué está pasando en la práctica clínica y, por tanto, informarse para futuras estrategias. Por lo tanto, para que la BioRegión se convierta en una referencia mundial en MP, todos los agentes públicos y privados deben trabajar juntos dentro del ecosistema.
Para los hospitales, en cambio, el reto podría ser establecer equipos que trabajen codo con codo, con expertos preclínicos, traslacionales y clínicos, para avanzar desde la investigación traslacional hacia una medicina de precisión, como en el equipo de la doctora Felip en el VHIO. También es clave el papel de las unidades básicas de patología molecular, genómica y proteómica. Esto es lo que permite programas fuertes en ensayos clínicos que ayuden a hacer más real la MP. Esto y el hecho de que probablemente los sistemas de salud europeos ahora entienden mejor la relevancia de las estrategias en tratamientos personalizados.
Pero para Edwin van de Ketterij, que comenzó a trabajar en ensayos clínicos hace más de 20 años para ayudar a ofrecer tratamientos nuevos y mejores a los pacientes, estamos más cerca, pero no suficiente, de la medicina personalizada. O, al menos, depende de la enfermedad en cuestión. Basándose en su trabajo en el proyecto EU-PEARL (Plataforma de pruebas clínicas centradas en el paciente en la UE) financiado por el IMI y coordinado por EATRIS, cree que la respuesta son las Plataformas de Ensayos Clínicos. ¿Qué las hace diferentes de los ensayos clínicos normales? La respuesta es: brazos de control y placebo comunes, pero múltiples brazos para diferentes compuestos dentro de la misma plataforma, procedentes de diferentes empresas farmacéuticas, probados en un entorno más colaborativo que en los ensayos clínicos tradicionales. Esto permite una perspectiva de la medicina personalizada en la investigación clínica.
La riqueza de ideas aportada por Fina, Toni, Enriqueta y Edwin en la mesa redonda de 40 minutos fue un regalo para los participantes y asistentes, que yo disfruté especialmente como moderadora de la sesión. A la pregunta “¿Puede que la medicina personalizada no aporte la transformación pronosticada?” proporcionaron argumentos completos y sólidos a favor de la esperanza. Me gustaría que mi amigo, aquel que suele hacer una pausa y abandona la sala cuando sale este tema, hubiera asistido a este panel sobre la realidad actual y las expectativas razonables en este camino hacia la medicina personalizada sostenible.
